サイバーナイフに関する問い合わせ

※お願いとお断り
回答は、基本的にメールでのみいたしますのでメールアドレスをお間違えないようご注意ください。
お寄せいただきましたご相談について、全ての内容にお答えできるとは限りません。
また、回答までの日数を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。

※個人情報の扱いについて
このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用いたします。 また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。

※すべての項目に入力漏れが無いようにお願いいたします。

患者様情報

お名前 例)山田 太郎
お名前
(フリガナ)
例)ヤマダ タロウ
性別  
年齢

相談者様情報

お名前 例)山田 太郎
お名前
(フリガナ)
例)ヤマダ タロウ
住所 例)215-0026

例)神奈川県川崎市麻生区古沢都古255
電話番号 例)044-969-5611
メールアドレス

例)taro@shinyuri-hospital.com

※注意)携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受診設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが送れないことがあります。
お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願いいたします。
※ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」(エム ティ ドット エス ティアール アイ エヌ エス ドット オー アール ドット ジェイ ピー)を設定してください。

確認  上の欄と同じメールアドレスを入れてください
ご相談・お問合せ