市民公開講座 お申込み

 

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また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。

参加を希望される方は、下記の項目を漏れなく記入してお申込みください。
事務局から入場整理券をお送りします。

参加日
お名前 (必須:全角)
ふりがな (必須:全角)
年齢 歳 (必須)
性別    (必須)
郵便番号 (必須:半角 例963-8563)
住所 都道府県: (必須)
区市町村名: (必須)
住所(番地): (必須)
住所(マンション名等):
電話番号 (必須:半角 例024-934-5322)
必要枚数
メールアドレス
※注意)携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受診設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが送れないことがあります。
お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。
※ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」(エム ティ ドット エス ティアール アイ エヌ エス ドット オー アール ドット ジェイ ピー)を設定して下さい。
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