一般財団法人 脳神経疾患研究所 総合南東北病院【地域がん診療連携拠点病院・地域医療支援病院】

見学応募画面

 

個人情報の扱いについて

このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。
また、ご本人の承諾なしに第三者（当院業務委託先を除く）に提供することはありません。

※すべての項目に入力漏れが無いようにお願い致します。

個人情報

氏名
ふりがな
性別 　
学校名・学部・学科
学年 年

昼間の連絡先

住所 〒 （半角　例963-8563）
 
電話番号 （半角　例024-934-5322）
携帯番号 （半角　例090-0000-0000）
メールアドレス
  （確認用）
※携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受信設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが受け取れないことがあります。お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。
※ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」を設定して下さい。

帰省先の情報

住所 〒 （半角　例963-8563）
電話番号 （半角　例024-934-5322）

見学日程

1日間以上の日程で見学することを原則とします。
2日間以上同じ科での見学も可能です。 旅費を実費支給します。
期間：随時可能です。（土・日・祝日は見学をお受けしておりません。）

　
第1希望期間 月 日から 月 日まで
第2希望期間 月 日から 月 日まで
第3希望期間 月 日から 月 日まで　※なるべく第3希望までご記入ください。

見学科

各科の空き状況に合わせ、ご希望優先順に割り振りをこちらでさせて頂きます。
優先順位はご希望に沿えない場合もございますのでご了承ください。

第１希望
第２希望
第３希望
第４希望
第５希望

※第5希望まで記入して下さい。

◆ 救急外来の当直見学を
(希望される場合)見学希望時間　17:00 ～

◆具体的に見学したいポイントや、スケジュールを組む上でのご希望がございましたらご記入ください。

　

＜例＞

1日目 8:00 集合→宿舎案内
8:30 第１希望科見学
12:00 昼食
13:00 第１希望科見学（続き）
16:00 院内案内
＜内容＞
・PET
・3T-MRI
・陽子線
・IMRT・BNCT　等　の見学
17:00 救急外来見学
＜内容＞
救急外来、担当研修医との情報交換
19:00 研修医、指導医との食事会
2日目 8:00 第２希望科見学
12:00 昼食
13:00 第３希望科見学
17:00 見学終了

※初回の見学時に、院内案内を実施しております。
　ただし、放射線治療科を見学する場合は、内容が重複するため省略いたします。
※ＯＰＥ、検査等の予定により、見学内容は変更になることもあります。
※見学期間中の食事は無料で提供いたします。

宿泊について

遠方からお越しの方は前日宿泊をおすすめ致します。

１．当院無料宿舎への宿泊を希望しますか？

※院外へ宿泊を希望する方は、市内にビジネスホテルがありますので、各自ご予約願います。
２．前日宿泊を希望しますか？
３．前日宿泊を希望される方は、以下に希望来院時間をご指定下さい。
(前日が日祝日の場合は、午後5時以降でお願い致します。)
時 分
４．見学最終日の宿泊(後泊)を希望しますか？

福島県臨床研修病院見学支援制度利用の利用について

福島県臨床研修病院見学支援制度を

 

福島県では、福島県外の医学部生を対象に、福島県内の臨床研修病院を見学するための旅費（交通費・宿泊費）を支給しています。
１回の行程で、県内の臨床研修病院を２箇所以上見学し、臨床研修病院の見学日が原則、連続していることが条件です。
※詳しくは下記リンクをクリックし詳細を確認ください。
https://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/21045d/rinsyoukensyuubyouinkengaku.html

アンケート

１．総合南東北病院を知ったきっかけは何ですか？





その他のきっかけ：
２．総合南東北病院で見学を希望する理由は何ですか？

その他

なにかご不明な点があった場合、ご記入下さい。

ご協力ありがとうございました。

　

担当者が申込に対してメールにてお返事を差し上げますが、申込後２週間程度を過ぎても連絡が無い場合は、臨床研修担当まで電話にてご確認ください。