<研修医>学生見学・実習応募画面

 

個人情報の扱いについて

このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。
また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。

※すべての項目に入力漏れが無いようにお願い致します。

個人情報

氏名
ふりがな
性別  
学校名・学部・学科
学年

昼間の連絡先

住所 (半角 例963-8563)
 
電話番号 (半角 例024-934-5322)
携帯番号 (半角 例090-0000-0000)
メールアドレス
  (確認用)
※注意)携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受信設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが受け取れないことがあります。
お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。
※ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」(エム ティ ドット エス ティアール アイ エヌ エス ドット オー アール ドット ジェイ ピー)を設定して下さい。

帰省先の情報

住所 (半角 例963-8563)
電話番号 (半角 例024-934-5322)

病院見学・実習コース

1日以上の日程で見学実習することを原則とします。
2日間以上同じ科での見学実習も可能です。 旅費を実費支給します。
期間:随時可能です。(土・日・祝祭日は実習をお受けしておりません。)

 
第1希望期間 日から 日まで
第2希望期間 日から 日まで
第3希望期間 日から 日まで ※なるべく第3希望までご記入ください。

見学・実習科

各科での空き状況に合わせ、ご希望優先順に割り振りをこちらでさせて頂きます。
(例えば第1希望科が3日目で、第2希望科が1日目になるという可能性もあるという事です。)

第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望

※第5希望まで記入して下さい。

救急外来見学・実習を
※17:00~の見学になります。

具体的に見学したいポイントがあればご記入下さい。

 

<例>

1日目 8:00 集合→医局案内
9:00 第1希望科見学
12:00 昼食
昼食会終了後 第1希望科見学(続き)
16:00 院内案内
<内容>
・PET
・3T-MRI
・陽子線
・IMRT・BNCT 等 の見学
17:00 救急外来見学
<内容>
救急外来、担当研修医との情報交換
19:00 研修医、指導医との食事会
2日目 8:00 第2希望科見学
12:00 昼食
13:00 第3希望科見学
17:00 実習終了

※初回の見学・実習時に、院内案内を実施しております。
※院内案内は2日目に変更になることもあります。
※OPE、検査等の予定により、実習内容は変更になることもあります。

宿泊について

遠方からお越しの方は前日宿泊をおすすめ致します。

1.当院無料宿舎への宿泊を希望しますか?

※院外へ宿泊を希望する方は、市内にビジネスホテルがありますので、各自ご予約願います。
2.前日宿泊を希望しますか?
3.前日宿泊を希望される方は、以下に希望来院時間をご指定下さい。
4.見学・実習最終日の宿泊を希望しますか?

職員食堂の利用について

職員食堂にて見学・実習中の食事は用意します。(無料)
※見学・実習開始前日の夕食を希望する方は、ここで予約をして下さい。
<前日の夕食>

アンケート

1.総合南東北病院を知ったきっかけは何ですか?





その他のきっかけ:
2.総合南東北病院で見学・実習を希望する理由は何ですか?

その他

なにかご不明な点があった場合、ご記入下さい。

ご協力ありがとうございました。

 

担当者が申込に対してメールにてお返事を差し上げますが、申込後2週間程度を過ぎても連絡が無い場合は、臨床研修担当まで電話にてご確認ください。