病院見学応募フォーム|新百合ヶ丘総合病院

すべては患者さんのために

病院見学応募フォーム

個人情報の扱いについて

このフォームにご記入いただきました個人情報は、各々の回答を目的としてのみ使用致します。
また、ご本人の承諾なしに第三者(当院業務委託先を除く)に提供することはありません。


※すべての項目に入力漏れが無いようにお願い致します。


個人情報

お名前
ふりがな
性別  
学校名
学年

昼間の連絡先

住所 (半角 例963-8563)
電話番号 (半角 例024-934-5322)
携帯番号 (半角 例090-0000-0000)
メールアドレス
(確認用)

※注意)携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受診設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが送れないことがあります。
お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。

※ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」(エム ティ ドット エス ティアール アイ エヌ エス ドット オー アール ドット ジェイ ピー)を設定して下さい。


帰省先の情報

住所 (半角 例963-8563)
電話番号 (半角 例024-934-5322)

病院見学・実習コース(1日間)

希望する科を2科以上指定し、1日以上の日程で見学実習することを原則とします。
同じ科または2日間以上の見学実習も可能です。
見学実習報告書はよりよい研修施設にするための重要な資料にしますので、忌憚のないご意見・ご要望・ご感想をお聞かせください。
期間:随時可能です。第3希望までご記入下さい。
(土・日・祝祭日は実習をお受けしておりません。)


第1希望期間 日から 日まで
第2希望期間 日から 日まで
第3希望期間 日から 日まで

見学・実習科

各科での空き状況に合わせ、ご希望優先順に割り振りをこちらでさせて頂きます。
(例えば第1希望科が3日目で、第2希望科が1日目になるという可能性もあるという事です。)


第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望

※第5希望まで記入して下さい。


救急外来見学・実習を 
※17:00~の見学になります。



宿泊について

宿泊をご希望の方は、あらかじめご相談下さい。



アンケート

1.新百合ヶ丘総合病院を知ったきっかけは何ですか?






その他のきっかけ:

2.新百合ヶ丘総合病院で見学・実習を希望する理由は何ですか?


その他

なにかご不明な点があった場合、ご記入下さい。



ご協力ありがとうございました。


  

担当者が申込に対してメールまたは郵送にてお返事を差し上げますが、申込後2週間程度を過ぎても連絡が無い場合は、秘書課まで電話にてご確認ください。

新百合ヶ丘総合病院の取組み・開催イベントのご案内です。